附录B
（资料性）
公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表
公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表见表B.1,由消防监督人员填写签名,并记录检查时间,单位(场所)负责人确认后签名。表中场所范围,资料审香以及检查内容各栏内可采用划“☑️”的形式记录,具体情形栏内应记录具体的抽查部位及检查情况,存在的重要事项和其他事的情况均需如实记录。根据 6.3.1的要求,在总平面布局、消防水源,室外消火栓,水泵接合器,消防电梯栏内采用划“☑️’的形式记录此项为必查还是选查内容。对能当场整改的其他事项,应要求场所当场整改完毕,并在备注中记录。对不能当场整改的其他事项,应要求场所确定整改措施、期限,并在备注中记录;在相关问题未改正之前,要求场所落实安全防范措施,逾期未改正的,依法予以查处。
表B.1 公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表
消防监督人员(签名)：____________________
检查时间：____年____月____日____时至____时
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单位 (场所) 名称 |
场所 地址 |
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| 场所范围 |
□整栋建筑 □建筑的局部；□场所所在建筑或者所在区域已经投入使用营业消防安全检查合格 □场所所在建筑或者所在区域未经投入使用营业消防安全检查合格 |
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| 资料审查 |
提交的申报资料：□齐全 □不齐全 □符合法定形式 □不符合法定形式 |
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检查 内容 |
抽查具体情况(逐项实施抽查，逐一记录发现的消防安全事项，未发现或者无此项目的如实填写) | ||
| 消防安全责任 |
重要事项： □未依法确定消防安全责任人，或者未以书面形式明确其相应职责的 □未依法以书面形式确定消防安全管理人，或者未明确其相应职责的 其他事项： |
具体情形： | |
| 消防安全管理 |
重要事项： □未按要求建立消防安全制度的，或者动火作业安全管理制度中未明确主体责任、审批程序、作业人员管理和作业现场管控措施等要求的 □消防控制室值班员未持证上岗,或者不掌握值班应急程序的 □未未制定灭火和应急疏散预案,或者承担疏散引导任务的人员不掌握岗位职责的 □未按照法律法规和消防技术标准建立专职消防队、志愿消防队(微型消防站),或者现场拉动测试到场时间不符合要求的 □违反法律法规和消防技术标准使用、储存易燃易爆危险品的 其他事项： |
具体情形： | |
表B.1 公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表（续）
| 消防安全技术条件 | 一、总平面布局 |
重要事项： □场所所在建筑和其他建筑之间的防火间距不符合消防技术标准要求，或者被占用的 □场所所在建筑未按消防技术标准设置消防车道,或者消防车道不能满足消防车通行的 □场所所在建筑消防车登高操作场地不能满足消防扑救作业条件的 □消防救援窗口被遮挡的 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
| 二、平面布置 |
重要事项： □场所位置的设置不符合法律法规和消防技术标准要求的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 三、防火分区及防火分隔 |
重要事项： □场所的防火分区设置不符合消防技术标准要求的 □场所的防火分隔设置不符合消防技术标准要求的 □场所的防火墙、防火卷帘、防火门、防火窗等防火分隔设施被拆除、损坏或者无法实现防火分隔功能的 □场所的电缆井、管道井的防火封堵材料选用或者填塞不符合消防技术标准要求的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 四、安全疏散 |
重要事项： □场所未按消防技术标准设置独立的安全出口或者疏散楼梯的 □场所的安全出口数量、间距,疏散门形式、开启方向等设置不符合消防技术标准要求的 □场场所的疏散楼梯间设置形式、防火分隔、前室面积、穿越管线等不符合消防技术标准要求的 □场所的疏散距离不符合消防技术标准要求的 □场所的安全出口、疏散楼梯、疏散走道宽度不符合消防技术标准要求的 □场所未按消防技术标准设置避难走道、避难间、避难层,或者避难走道、避难间、避难层被占用的 □场所在门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 五、内部装修 |
重要事项： □擅自减少、改动、拆除、遮挡消防设施或者器材及其标识、疏散指示标志、疏散出口、疏散走道或者疏散横通道,擅自改变防火分区或者防火分隔、防烟分区及其分隔,影响消防设施或者器材的使用功能和正常操作的 □疏散出口的门,疏散走道及其尽端、疏散楼梯间及其前室的顶棚、墙面和地面等部位使用镜面反光材料的 □疏散楼梯间及其前室等部位的装修材料的燃烧性能不符合消防技术标准要求的 □场所装修材料的燃烧性能不符合消防技术标准要求的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 六、消防水源 |
重要事项： □场场所所在建筑按照消防技术标准应当设置消防水池、消防水箱、消防水泵房而未设置的 □场场所所在建筑消防水泵房设置位置、耐火等级不符合消防技术标准要求的 □场所所在建筑消防水泵房疏散门不能直通室外或者安全出口的 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
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| 七、室外消火栓系统和水泵接合器 |
重要事项： □场所所在建筑按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所所在建筑已按照消防技术标准设置水泵接合器,但无法实现功能的 □场所所在建筑管网无水,或者栓口压力等不符合消防技术标准要求,无法正常供水的 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
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| 八、室内消火栓系统 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所管网无水,或者栓口压力等不符合消防技术标准要求,无法正常供水的 □场所所在建筑管网无水,或者栓口压力等不符合消防技术标准要求,无法正常供水的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 九、自动喷水灭火系统 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所管网无水,或者末端试水装置压力等不符合消防技术标准要求，无法正常供水的 □场所所在建筑消防水泵无法现场、远程或者自动启动的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十、火灾自动报警系统 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □峰薑儀望婶涉灾探ォ货测器有破损、装修污染、防尘帽未摘除的 □采用模拟发烟、升温、发光装置测试,火灾探测器报警确认灯未常亮的 □场所设置的系统无法报警或者无法实现联动控制功能的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十一、防烟排烟设施 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所所在建筑防烟排烟风机、补风机无法联动控制启动,或者无法在现场手动启动,或者无法在消防控制室远程启动的 □自然排烟窗的有效开窗面积或者开启方式不符合消防技术标准要求的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十二、消防应急照明和疏散指示标志 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置消防应急照明或者疏散指示标志而未设置的 □场所的消防应急照明或者疏散指示标志选型、照度、连续供电时间等不符合消防技术标准要求的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十三、电气线路 |
重要事项： □电热设备靠近可燃物的没有采取隔热、散热等防火保护措施的 □有可燃物的吊顶或者难燃性、可燃性墙体内敷设电气线路,电气线路未按消防技术标准要求采取穿金属导管、封闭式金属槽盒等防火保护措施的 □场所按照消防技术标准应当设置电气火灾监控系统而未设置的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十四、燃气 |
重要事项： □燃气使用位置不符合消防技术标准要求的 □瓶组间的设置不符合消防技术标准要求的 □未按消防技术标准设置可燃气体探测报警和燃气管道切断装置的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十五、灭火器 | 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十六、消防电梯 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所的消防电梯前室使用面积,消防电梯前室、消防电梯井的防火分隔措施不符合消防技术标准要求的 □场所的消防电梯载重、运行速度、控制方式、内部装修、防水措施、井底排水等不符合消防技术标准要求的 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
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| 十七、消防控制室 |
重要事项： □场所所在建筑按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所所在建筑消防控制室设置位置、耐火等级不符合消防技术标准要求的 □场所所在建筑消防控制室疏散门不能直通室外或者安全出口的 □场所所在建筑消防控制室内有穿过与消防设施无关的电气线路及管路的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
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| 十八、声音、视频警报 |
重要事项： □按照消防技术标准应当设置而未设置的 □无法实现音响、画面切换至火灾警报和疏散指示状态 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
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| 十九、其他设施 |
重要事项： □场所按照消防技术标准应当设置而未设置的 □场所按照消防技术标准已设置的其他设施,无法实现功能的 其他事项： |
□必查口选查 抽查部位： 具体情形： |
| 其他消防安全事项 |
重要事项： □场所存在其他消防安全问题,可能构成重大火灾隐患,或者违反消防技术标准强制性条文规定的 □场所存在其他违反消防法律法规规章的规定,可能严重威胁公共安全的 其他事项： |
抽查部位： 具体情形： |
| 事项数量 | 重要事项：____项，其他事项：____项。 | |
| 备注 | ||
单位(场所)负责人签名：